腎腫瘤易出血 經皮腎著刺活檢敢做嗎?

原標題:腎腫瘤易出血 經皮腎穿刺活檢敢做嗎?

腎腫瘤穿刺活檢嘅安全性一直以來存喺爭議。從個案報道同回顧性分析來看,腎癌穿刺後針道種植轉移嘅風險似乎好低,於係近年來越來越高嘅呼聲提出應該增加腎腫瘤穿刺嘅比例。

歐美一些較為激進嘅泌尿外科中心甚至常規對腎腫瘤患者行穿刺活檢。其好處係能喺術前明確腎腫瘤嘅性質,根據病理結果決定後續嘅手術方案,缺點係該檢查增加患者嘅創傷,且有針道種植嘅風險。

但唔可忽視嘅係,喺真實世界中好可能存喺針道種植轉移但係冇被報道嘅情形。所以,la解真實嘅種植風險尤其重要。

經皮腎腫瘤活檢為乜嘢喺國外如此盛行?

1. 最常見嘅係提供la預處理腎髒腫塊嘅方法。因為認識到活檢喺診斷癌症同良性/惰性腫瘤方麵具有較嘅高準確性同較低嘅並發症發生率。活檢通過提供更多指導治療決策嘅信息實現la更好嘅知情同意。例如,腎髒腫塊較小嘅老年患者喺活檢時被診斷出患有嗜酸細胞腫瘤時常常會進行監測。

2. 使用熱消融作為腎髒腫塊治療。一般建議喺消融前進行活檢以確定病理診斷並允許討論所有治療方案。

3. 對於腎髒腫塊較小嘅患者,主動監測已被更廣泛地接受。前期活檢可能會發現一些應該通過手術治療嘅高度惡性腫瘤。相反,喺治療之前對良性腫瘤進行活檢鑒定,可以避免過度手術。

AUA 指南推薦喺進行活檢前要同患者討論活檢相關風險。盡管活組織檢查相關並發症嘅總體發生率較低,但血腫、出血同血尿等出血並發症係活檢後最常見嘅唔良事件。鑒於泌尿外科病例中抗凝同抗血小板藥物嘅使用日益普遍,有關出血風險嘅討論尤為重要。

除la並發症之外,AUA 還建議喺活組織檢查前討論患者無法診斷嘅風險(即:非診斷性發現)。據報道,該發生率為 10%~22%。對於局部晚期腎腫塊,多針活檢技術可顯著降低無法診斷率,並未增加並發症。

然而,好少有研究表明多個活檢係否會影響較小腫瘤嘅並發症發生率。此外,增加穿刺數量或個人經驗可能會影響並發症同非診斷率。所以,喺許多中心,腎髒腫塊活檢嘅使用增加。

AUA指南冇明確提出腎髒腫瘤活檢嘅禁忌症,但係給出如下專家意見,對於實性腎腫瘤,下列兩種人群係唔推薦行活檢嘅:

(1)年輕或體健嘅患者,唔願意接受活檢相關嘅唔確定性,包括非診斷性發現或假陰性結果;

(2)年老體弱無法耐受穿刺活檢,即使係惡性腫瘤也采取保守治療嘅患者。

腎髒腫塊活檢嘅適應症同患者單獨討論。如果結果被認為可能影響共同嘅治療決策,則提供活組織檢查。

最新文獻解讀

威斯康星大學醫院嘅泌尿學家同放射學家回顧la核心針腎腫塊活檢資料。使用 Clavien-Dindo 係統評估喺 30 天內嘅並發症分級。通過單因素同多變量分析,評估la經皮核心針腎活檢患者腫瘤同技術因素,穿刺並發症及非診斷性發現嘅關係。

展開全文

該研究納入la 2000 年 1 月~2017 年 12 月喺威斯康星大學醫院進行經皮核心針腎髒腫塊活檢患者嘅臨床同放射學數據。965 例患者中,共進行la 1155 例腎組織活檢。根據喺手術後 6 個月內測量嘅實驗室值,如果患者唔使用華法林,則機構允許 INR 為 2.0 或更低且血小板計數大於 25000 / ml 血液嘅患者進行活組織檢查。喺活組織檢查期間繼續阿司匹林治療。

腎髒腫塊活檢嘅適應症同患者單獨討論。如果結果被認為可能影響共同嘅治療決策,則提供活組織檢查。使用鎮靜同局部麻醉喺超聲或 CT 透視下進行活組織檢查。

好多活組織檢查使用 18 號核心活檢器械。放射科醫師根據腫瘤直徑同非目標解剖結構嘅接近度確定核心活組織檢查長度 13~33 mm。細針抽吸唔係單獨進行或聯合進行嘅。熱消融手術期間嘅活組織檢查被排除喺分析之外。CT 對比度增強定義為大於 20 HU。

965 例患者中有 24 例(2.2%)術後 30 天內發現並發症,6 例(0.5%)出現症狀性血腫,8 例出現肉眼血尿(0.7%),疼痛需要靜脈注射麻醉藥 4 例(0.3%),尿路感染 3 例(0.3%),低血壓、假性動脈瘤同尿瀦留各 1 例。

主要並發症需要進行二次手術(Clavien 3a 或更高)嘅 5 名患者(0.4%),11 名(1.0%)被送入醫院。2 例患者接受選擇性腎動脈栓塞治療,1 例經皮下引流膿腫。兩名患者因泌尿係感染有關嘅膿毒症入住重症監護病房。

喺該研究中冇同腎髒腫瘤活檢相關嘅死亡。冇發現活檢中腫瘤種植嘅病例。這同共識意見一致,播種係一種十分罕見嘅並發症。

對 441 名患者(38.1%)進行未停阿司匹林嘅活檢,其中 176 名患者(15.2%)血小板 ≤ 160000/ml 血液(正常下限為 160000/ ml 血液)。阿司匹林嘅使用同活檢後嘅並發症風險無關。血小板計數為 160000 / ml 血液或更低也同並發症風險無關。喺 57 名患者中發現(4.9%)有輕度 INR 升高至 1.2 至 2.0,同並發症風險無關。

僅考慮血液,血尿或假性動脈瘤等出血相關並發症並未隨著輕度 INR 升高嘅或低血小板計數而升高。術前血紅蛋白、肌酐同收縮壓同術後並發症無相關性。其中 14 例(0.9%)有出血性疾病史,但無一例出現並發症。

喺作者嘅機構中,如果唔使用華法林,則喺手術後 6 個月內測量嘅 INR 為 2.0 或更低嘅患者,或者口服華法林,血小板嘅當天血小板測量大於 25000/ ml 血液,手術後 6 個月嘅持續阿司匹林治療嘅患者允許進行實體器官嘅核心活檢。

輕度凝血功能障礙,即 INR 小於 2.0,唔一定代表出血素質,唔應成為活檢嘅禁忌症。同樣,血小板計數高於 10000~20000 / ml 血液嘅患者自發性出血好少。喺該研究中,15% 嘅患者接受血小板計數低於 25,000 / ml 血液嘅活組織檢查而唔增加唔良事件。

此外,每日服用阿司匹林通常建議用於心血管疾病同結腸直腸癌嘅一級預防或降低冠狀動脈支架病例心肌梗死嘅風險。喺本係列中 38% 嘅患者喺活組織檢查期間仍然服用阿司匹林而唔增加並發症發生率。

喺 2000 年-2006 年,2007 年~2010 年同 2011 年-2017 年,每年平均進行嘅活組織檢查數量從 5 個增加到 46 個,再到 134 個。3 個時期嘅並發症發生率冇差異。共有 12 名放射科醫師喺該研究中進行la至少 50 次腎髒腫塊活檢,並發症發生率為 0%~3.6%。喺放射科醫師嘅前 25 或 50 例患者中風險冇增加。受訓者嘅存喺也冇增加並發症發生率。

非診斷性活組織檢查定義為包括進行腎髒腫塊活檢但未提供診斷信息用於指導治療。當腎活檢無法從腎髒腫塊中取樣足夠嘅活組織時,就會發生非診斷性發現,還包括病理學家描述嘅組織評估唔足,僅纖維化,僅壞死或腎實質正常。值得注意嘅係,同良性薄壁組織同/或組織唔足相比,最初嘅活檢結果可能係壞死同/或纖維化,隨後嘅癌症診斷並唔多。

本研究共 145 例(14.6%)喺活檢結果中無法診斷,個體放射科醫師嘅發生率為 10.3%~23.9%。囊性嘅非診斷率高於實體瘤(40.8%:10.6%)。三個時間段嘅活組織檢查嘅非診斷率相似。對於小於 4 cm 嘅腎髒腫塊嘅初始活組織檢查,非診斷率為 17.0%。包括 1 cm 或更小嘅腫瘤為 21.4%,1.1~2.0 cm 嘅 20.8%,2.1~3.9 cm 嘅 15.5%。喺初始未診斷活檢嘅患者中,重複活檢非診斷率為 19.2%。非診斷性結果同前 25 或 50 例放射科醫師無關。

多變量分析顯示,當獲得更多嘅活檢針數或存喺受訓者時,並發症冇增加。10% 嘅實體腫瘤同 40% 嘅囊性腫瘤均無法診斷。腎髒腫塊活檢嘅既往經驗並未預測手術並發症或非診斷性發現嘅風險。

所以,腎腫塊穿刺活檢嘅總體同主要並發症發生率低。喺活檢時獲得更多嘅活檢針數,或當患者有低血小板計數,輕度升高嘅 INR 或繼續服用阿司匹林時,並發症發生率冇增加。非診斷性發現嘅獨立預測因素包括唔良嘅放射學增強,腫塊大小,囊性特征嘅存喺同皮膚到腫瘤嘅距離較長。初次非診斷性嚐試後嘅重複活檢同最初嘅活檢有相似嘅非診斷率。

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參考文獻:J Urol. 2019 Jun; 201(6):1080-1087. doi: 10.1097/JU.0000000000000113.

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